Este artículo fue publicado en el Noticiero #30, edición septiembre/octubre de 2018 y se publica con permiso de ALACCSA-R. Para más información sobre el Noticiero visite www.alaccsa.com
Fotografía de la córnea de un paciente 3 días después de cirugía de LASEK. Note el epitelio desvitalizado central que impide el cierre uniforme del defecto epitelial.
1. Las ablaciones de superficie inducen aberraciones ópticas adicionales como suele ocurrir con la creación del colgajo de LASIK o su cicatrización.
2. A corto plazo se evitan todas las complicaciones de la creación del colgajo, como colgajos incompletos, pequeños, irregulares, islas centrales, amputados, etc.. En el posoperatorio inmediato se evitan problemas de desplazamiento, pliegues3 o arrugamiento del colgajo de LASIK. Finalmente, a largo plazo no hay problemas de invasión epitelial de la entrecara o amputación traumática del colgajo. Esta es una de las razones por las cuales la ablación de superficie es el procedimiento de elección por el ejército de Estados Unidos para mejorar la capacidad de combate de sus tropas (esto se pudiera extrapolar a personas activas físicamente o inclusive a las que no lo son y que pudieran sufrir desplazamientos del colgajo por traumas menores causados, entre otros, por niños o mascotas).
Figura 1. Mapa diferencial topográfico (derecha) de un paciente de 61 años con una refracción preoperatoria (abajo izquierda) de plano – 5.75 x 30 = 20/40 y una refracción postoperatoria (arriba izquierda) de +0.25 – 1.25 x 180 = 20/25.
3. La ablación guiada por topografía no solo tiene la ventaja de contar con el registro del iris para compensar por la ciclotorsión sino que al corregir ablaciones de alto orden puede mejorar la agudeza visual corregida del paciente. El registro del iris es ligeramente más eficiente con la ablación de superficie.
4. El manejo del dolor se realiza con opioides de última generación, como el bitartrato de hidrocodona/acetaminofén cuatro veces al día + etoricoxib una vez al día, empezando 24 horas antes de una analgesia muy eficaz, cuando no es necesario utilizar anestésicos locales diluidos en la mayoría de los casos.
5. Las inyecciones intramusculares de esteroides de betametasona como complemento de la fluorometolona tópica por uno a dos meses son un complemento para evitar la aparición de haze en las ablaciones profundas.
6. La mitomicina al 0.02 % por 12-60 segundos según la profundidad de ablación o el haber tenido cualquier tipo de cirugía corneal previa (preactivación de los queratocitos productores de glicosaminoglicanos/colágeno) es muy importante para mantener la claridad corneal. Si se aplica solo intraoperatoriamente sin contacto con las células limbares a concentraciones bajas, se evitan complicaciones como el derretimiento corneal o el déficit de células limbares. En la cirugía de pterigión es más prudente usarla debajo de un colgajo conjuntival, de membrana amniótica o un coágulo de fibrina.
Figura 2. Diagrama de la aplicación intraoperatoria de alcohol etílico al 20% mediante marcador de zona óptica de perfil mediano para la remoción uniforme del epitelio corneal.
7. La remoción del epitelio se puede hacer con espátula, con el excimer, con brocha rotatoria o con alcohol diluido. Esa última tiene la ventaja de remover de forma no traumática un epitelio de espesor variable de un punto a otro de la misma córnea. Nuevos programas de remoción epitelial con el excimer pueden disminuir la variabilidad refractiva de la remoción de una capa de espesor no uniforme.
8. Lente de contacto siliconado de alta transmisión de oxígeno posoperatorio por 3-5 días hasta el cierre epitelial.
9. El LASEK, que estuvo tan de moda al principio de los 2000, causa retardo en la re-epitelización corneal por estorbo mecánico de las células desvitalizadas a las nuevas células de la periferia corneal que vienen a repoblar el defecto epitelial. Este efecto lo notamos desde 1996 cuando realizamos el primer LASEK documentado en la literatura y decidimos proseguir con PRK, a pesar de ser más efectivo como “nombre comercial” el primero.
Figura 4. Imagen de paciente un mes después de haber recibido una gota de nepafenac intraoperatoria para disminuir el dolor postoperatorio post-PRK. Note la cicatrización corneal (haze) nodular focal grado.
10. Evitar a toda costa el uso de AINE tópicos ya que causan retardo en la reepitelización corneal, haze y cicatrización anormales al actuar sobre un tejido avascular como la córnea.
BiliografíaPallikaris, I. G., Kymionis, G. D., Panagopoulou, S. I., Siganos, C. S., Theodorakis, M. A., & Pallikaris, A. I. Induced optical aberrations following formation of a laser in situ keratomileusis flap. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 28(10), 1737–1741, 2002Jacobs, J. M., & Taravella, M. J. Incidence of intraoperative flap complications in laser in situ keratomileusis. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 28(1), 23–28. 2002Biser SA, Bloom AH, Donnenfeld ED, Perry HD, Solomon and Doshi S. Flap Folds After Femtosecond LASIK. Eye & Contact Lens 29(4): 252–254, 2003Wang, M. Y., & Maloney, R. K. Epithelial ingrowth after laser in situ keratomileusis. American Journal of Ophthalmology, 129(6), 746–751, 2000Melki, S. A., Talamo, J. H., Demetriades, A.-M., Jabbur, N. S., Essepian, J. P., O’Brien, T. P., & Azar, D. T. Late traumatic dislocation of laser in situ keratomileusis corneal flaps. Ophthalmology, 107(12), 2136–2139, 2000. Khoueir, Z., Haddad, N. M., Saad, A., Chelala, E., & Warrak, E. Traumatic flap dislocation 10 years after LASIK. Case report and literature review. Journal Français d’Ophtalmologie, 36(1), 82–86, 2013Sia RK, Ryan DS, Edwards JD, Stutzman RD, Bower KS, The U.S. Army Surface Ablation Study: Comparison of PRK, MMC-PRK, and LASEK in Moderate to High Myopia. Journal of Refractive Surgery. 30(4):256-264, 2014Gharaee, H., Ghanavati, S. Z., Rad, S. S., Omidtabrizi, A., & Naseri, H. Effectiveness of Technolas torsional eye tracking system on visual outcomes after photorefractive keratectomy. Journal of Current Ophthalmology, 27(3-4), 82–86, 2015Fay, J., & Juthani, V. Current trends in pain management after photorefractive and phototherapeutic keratectomy. Current Opinion in Ophthalmology, 26(4), 255–259, 2015You X, Bergmanson JPG, Zheng X-M, MacKenzie IC, Boltz RI, Aquavella JV. Effect of Corticosteroids on Rabbit Corneal Keratocytes After Photorefractive Keratectomy, Journal of Refractive Surgery. 11(6):460-516, 1995Schipper I, Suppelt C and Gebbers J-O. Mitomycin C Reduces Scar Formation after Excimer Laser (193 nm) Photorefractive Keratectomy in Rabbits. Eye 11, 649-655, 1997Raviv T, Majmudar PA, Dennis RF, Epstein RJ. Mitomycin-C for post-PRK corneal haze, Journal of Cataract & Refractive Surgery 26(8), 1105-1106, 2000Carones, F., Vigo, L., Scandola, E., & Vacchini, L. Evaluation of the prophylactic use of mitomycin-C to inhibit haze formation after photorefractive keratectomy. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 28(12), 2088–2095, 2002Mehlan, J., Linke, S. J., Skevas, C., Steinberg, J., Giannakakis, K., & Katz, T. (2018). Safety and complications after three different surface ablation techniques with mitomycin C: a retrospective analysis of 2757 eyes. Graefe’s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology. doi:10.1007/s00417-018-4077-7 Lam, D. S., Wong, A. K., Fan, D. S., Chew, S., Kwok, P. S., & Tso, M. O. Intraoperative mitomycin C to prevent recurrence of pterygium after excision.Ophthalmology, 105(5), 901–905, 1998Fonseca, E. C., Rocha, E. M., & Arruda, G. V. Comparison among adjuvant treatments for primary pterygium: a network meta-analysis. British Journal of Ophthalmology, 102(6), 748–756, 2017Ghoz, N., Elalfy, M., Said, D., & Dua, H. (2018). Healing of autologous conjunctival grafts in pterygium surgery. Acta Ophthalmologica. doi:10.1111/aos.13794A prospective evaluation of alcohol-assisted versus mechanical debridement before photorefractive keratectomy (PRK). Abad JC, An B, Power WJ, Foster CS, Azar DT, Talamo JT. Ophthalmology; 104:1566-1575 1997Laser Subepithelial Keratomileusis: electron Microscopy and Visual Outcomes of Flap Photorefractive Keratectomy. Azar DT, Ang RT, Kato T, Jain S, Abad J. Curr Opin Ophthalmol 12:323-328, 2001NSAIDs and Delayed Healing. Trattler W and Abad JC. Cataract Refract Surg Today pp. 112-116 March 2006
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